Dengan menandatangani deklarasi di bawah dan/atau melengkapi formulir ini, Saya menyatakan:

1. Saya mengerti bahwa informasi yang Saya berikan dalam formulir ini dan formulir tambahan lainnya dilindungi oleh Syarat dan Ketentuan yang mengatur hubungan antara Saya dengan Penanggung serta mengatur bagaimana Penanggung akan menggunakan dan membagikan informasi yang telah diberikan;

2. Saya mengerti bahwa Penanggung mempunyai kewajiban untuk memenuhi ketentuan baik dari badan pemerintahan lokal maupun asing (termasuk Otoritas Perpajakan lokal dan asing) serta kewajiban hukum lainnya dari waktu ke waktu termasuk namun tidak terbatas pada pembagian informasi pelaporan pajak yang terdapat dalam formulir ini dan formulir tambahan lainnya serta informasi mengenai diri Saya dan Pihak yang dapat dilaporkan kepada Otoritas Pajak Negara Indonesia dan/atau Otoritas Pajak Negara lain dan/atau dipertukarkan dengan Otoritas Pajak Negara lain atau Negara/Yuridiksi dimana Saya menjadi wajib pajak sesuai dengan perjanjian antar pemerintah untuk pertukaran informasi rekening keuangan dan pemotongan atas pembayaran yang harus dibayarkan kepada Saya dari Penanggung dari waktu ke waktu (sesuai ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan);

3. Saya mengerti, menyetujui, memberi kuasa dan menginstruksikan Penanggung secara sukarela terkait dengan informasi yang Saya berikan dalam formulir ini dan informasi terkait lainnya atas rekening lain yang Saya miliki di Penanggung (apabila ada) akan diberikan dan digunakan oleh Penanggung dan dibagikan kepada pihak lain baik lokal maupun asing untuk memenuhi persyaratan hukum termasuk ke Otoritas Pajak Negara Yurisdiksi dimana Saya menjadi wajib pajak dan saya menyetujui dengan sukarela dan tidak dapat dicabut kembali untuk memberikan informasi yang diperlukan kepada Penanggung dari waktu ke waktu apabila diperlukan;

4. Saya akan memberitahu Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender atau sesegera mungkin atas perubahan informasi yang telah Saya berikan ke Penanggung termasuk setiap kondisi yang menyebabkan status pajak Saya yang telah diungkapkan di dalam formulir ini dan formulir tambahan lainnya menjadi tidak benar atau tidak lengkap dan setiap kondisi yang dapat menyebabkan perubahan status domisili Saya seperti namun tidak terbatas pada perubahan tempat tinggal, alamat, nomor telpon dan kewarganegaraaan serta untuk memberikan Penanggung formulir dan deklarasi yang sesuai dan terkini;

5. Saya dengan ini secara tidak dapat ditarik kembali menyatakan melepaskan hak-hak yang mungkin Saya miliki yang akan dapat mencegah Penanggung untuk memenuhi ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

6. Saya mengerti dan menyetujui bahwa Penanggung dapat memotong atau menahan pembayaran kepada Saya atau Penanggung berhak menunda atau mengakhiri Polis secara sepihak dan tidak akan melayani segala bentuk jenis transaksi baru dan pembukaan Polis baru berdasarkan syarat dan ketentuan yang berlaku di Penanggung jika Saya (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran yang diatur dalam syarat dan ketentuan polis) gagal atau keberatan untuk memberikan informasi yang diperlukan di atas atau jika pada setiap waktu Saya (atau setiap pengganti atau penerima pembayaran diatur dalam syarat dan ketentuan Polis) menarik persetujuan atau menyanggah pernyataan yang diberikan di atas;

7. Saya bersedia untuk memberikan pernyataan tertulis kepada Penanggung jika Saya keberatan untuk memberikan segala informasi yang diperlukan di atas;

8. Saya menjamin bahwa semua informasi yang Saya berikan pada formulir ini, termasuk informasi terkait perpajakan adalah benar, lengkap dan dapat dipertanggungjawabkan;

9. Saya mengerti bahwa informasi yang Saya berikan ini akan batal demi hukum, apabila dikemudian hari diketahui bahwa keterangan dan/atau pernyataan dan/atau pemberitahuan yang disampaikan ternyata keliru, atau ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum dan membatalkan dokumen yang telah diberikan;

10. Saya setuju bahwa Penanggung dapat mengganti data Polis, dengan data yang tertera pada formulir ini (sebagaimana mestinya), apabila diketahui data Saya pada polis yang diterbitkan Penanggung berbeda dengan data yang tertulis pada formulir ini;

11. Saya memahami bahwa segala resiko yang timbul termasuk diakibatkan karena formulir ini ditandatangani dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung jawab Saya;

12. Saya dengan ini menyatakan bahawa nomor telepon, nomor handphone, alamat korespondensi dan alamat email yang Saya cantumkan dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini, beserta dengan perubahaan dan/atau penambahan (jika ada) dapat digunakan oleh Penanggung untuk melakukan pelayanan nasabah (service) atas Pertanggungan ini;

13. Saya mengetahui dan menyetujui bahwa jawaban-jawaban yang Saya berikan merupakan dasar penerbitan Polis serta berlakunya Pertanggungan dan Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini berikut lampiran-lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Apabila kemudian ternyata jawaban-jawaban Saya tidak benar dan/atau kurang lengkap maka Penanggung berhak membatalkan Pertanggungan ataupun menolak klaim atas Pertanggungan yang diterbitkan berdasarkan Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini tanpa kewajiban membayar kompensasi apapun sebagaimana diatur dalam pasal 251 KUHD;

14. Saya menyadari bahwa pertanggungan jiwa yang diminta ini berlaku jika: a. Polis telah diterbitkan oleh Penanggung. b. Premi pertama telah diterima seluruhnya dan dapat diidentifikasi dengan jelas oleh Penanggung;

15. Saya menyetujui hanya akan melakukan pembayaran ke rekening Penanggung. Saya menyatakan tidak akan melakukan Pembayaran Premi melalui perantaraan tenaga penjual (dan/agen), pelanggaran atas ketentuan ini akan menjadi risiko dan tanggung jawab Saya sepenuhnya;

16. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberikuasa olehnya untuk mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan Saya dari tenaga medis/rumah sakit/klinik/puskesmas/laboratorium/Perusahaan/badan lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan Saya. Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari Surat Permintaan ini dan mengikat Saya atau Yang Ditunjuk. Fotocopy surat kuasa ini sama sah dan berlaku sebagaimana mestinya;

17. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memberikan data atas Polis atau keterangan/informasi mengenai diri Saya yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Penanggung (sesuai yang tercantum di dalam Surat Permintaan Asuransi Jiwa ini) kepada pihak lain (termasuk tapi tidak terbatas pada Perusahaan reasuransi, Perusahaan asuransi, lembaga bank, atau badan hukum lain, baik dalam maupun luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan Penanggung dalam rangkap pelayanan nasabah, termasuk namun tidak terbatas pada pengajuan permohonan ini, pembayaran klaim, dan penyampaian informasi lainnya terkait dengan Pertanggungan ini;

18. Saya memberikan kuasa kepada setiap lembaga, badan hukum, Perusahaan, profesi maupun perorangan yang mengetahui  atau mempunyai catatan riwayat kesehatan Saya untuk mengungkapkannya kepada Penanggung atau pihak lainnya yang diberikan kuasa olehnya, baik semasa hidup Tertanggung Utama atau Tertanggung Tambahan maupun sesudah Tertanggung Utama atau Tertanggung Tambahan meninggal dunia;

19. Saya mengerti dan bersedia apabila terjadi perubahan kondisi Saya semenjak ditandatanganinya SPAJ hingga tanggal Polis diterbitkan, maka Saya berkewajiban untuk menyatakan perubahan tersebut secara tertulis kepada Penanggung.

Formulir E-SPAJ dapat di isi pada link berikut -- Click Here 

Sumber Deklarasi Pernyataan Diri ini di ambil dari formulir SPAJ / E-SPAJ
(Surat Permintaan Asuransi Jiwa) milik PT. Panin Dai-Ichi Life
Untuk kepentingan edukasi kepada calon nasabah